南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策指南

文章來源：未知更新時(shí)間:2016-09-01

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　　以下是南京基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策細(xì)則，分為總則和分項(xiàng)介紹。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了保障職工以及退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇而制定的政策，每個(gè)和醫(yī)保有關(guān)的人都需要仔細(xì)了解醫(yī)保政策，以使自己充分履行義務(wù)行駛權(quán)利。

　　第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

　　(一)、在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外;

　　(二)、在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的;

　　(三)、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的;

　　(四)、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;

　　(五)、因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;

　　(六)、在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的;

　　(七、)按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

　　第三十一條企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個(gè)人在一個(gè)年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。

　　第三十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

　　第三十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和高支付限額需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后，由市勞動(dòng)保障行政部門發(fā)布。

　　第三十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定結(jié)算期。

　　結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時(shí)間設(shè)定。

　　第三十六條在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下比例分擔(dān)：

　　(一)、在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

　　1、起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

　　2、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

　　3、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。

　　(二)、在二級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

　　1、起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;

　　2、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%;

　　3、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

　　(三)、在一級(jí)醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

　　1、起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

　　2、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%;

　　3、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。